南京皮肤所研究医院，南京皮肤所研究医院佘晓东简历
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全世界至少有10万种以上的真菌，通常 能引起人或动物感染的有300种左右。 真菌多为机会致病菌，只在宿主免疫力低下时才致病。 使机体免疫功能 显著下 降的诱因包括 发烧、创伤、肿瘤、服用某些药物、感染其他微 生物等 情 况 。
近期，一项发表在《英国医学杂志》（The BMJ）的病例，就讲述了一位老年女性，因长期服用免疫抑制药物而出现真菌感染，进而出现广泛红斑伴脓疱和瘙痒的诊疗过程。经治疗后，目前患者的病情稳定，症状有明显改善。该病例的通讯作者是同济大学附属皮肤病医院（上海市皮肤病医院）史玉玲教授。
截图来源：The BMJ
患者女，60余岁，因大面积出现红斑伴脓疱、鳞屑、轻度瘙痒一周就诊。
开始时症状只出现在患者的右侧背部，后迅速在两天内扩散至全部躯干和四肢。后被诊断为脓疱型银屑病，曾外用类固醇治疗，但效果甚微。
既往史
患者有高血压、糖尿病、重症肌无力、肺癌病史。
患者已经每天口服甲泼尼龙片（methylprednisolone）4毫克10年，用于治疗重症肌无力。
入院后检查
体格检查
可见全身有播散性红斑，伴浅表鳞屑和充满脓液的松弛性水疱（如下图）。
▲图片来源：参考资料[1]
此外，还发现患者指甲下角化过度和指甲变色（如下图）。
▲图片来源：参考资料[1]
实验室检查
取患者皮损部位进行KOH涂片检查显示：存在假菌丝（pseudohyphae）。
组织病理学检查显示：表皮不规则增生，表皮内见成簇中性粒细胞。真皮浅层血管周围有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。
真菌培养见假丝酵母菌Candida属，对其进行测序发现近平滑假丝酵母菌复合体（Candida parapsilosis complex）。
酵母菌过度生长引起的假丝酵母菌又称念珠菌，可侵犯皮肤、粘膜和内脏，表现为急性、亚急性或慢性炎症，大多为继发性感染。假丝酵母菌种类很多，但能对人体致病的仅有几种，以白假丝酵母菌（C.albicans）即白色念珠菌最常见，致病力也最强；其次为热带假丝酵母菌（C.tropicalis），其它还有克柔假丝酵母菌（C.krusei）、近平滑假丝酵母菌（C.parapsilokis）和伪热带假丝酵母菌（C.pseudotropicalis）等。
诊断
播散性皮肤念珠菌病（Disseminated cutaneous candidiasis）。
播散性念珠菌病通常表现为头皮、口周和黏膜部位出现少数红斑鳞屑性斑块。
念珠菌属是一种机会性真菌（可能致病），在免疫功能低下的患者中较易感染。虽然最普遍的菌种是白色念珠菌，但是近平滑念珠菌引起的感染数量呈上升趋势。
在该病例中，患者全身出现感染可能与长期接受免疫抑制治疗有关。
鉴别诊断
泛发性脓疱性银屑病（GPP）：该病通常表现为无菌性脓疱和红斑，也可有局灶性角化不全和银屑病增生。活检显示中性粒细胞在表皮聚集。
急性发疹性泛发性脓疱疹（AGEP）：该病是一种严重的皮肤不良反应，常由各种药物致敏引起。致敏药物有抗惊厥药、镇痛药、钙通道阻滞剂（尤其是地尔硫卓）、头孢菌素类抗生素、β-内酰胺类抗生素和非β-内酰胺类抗生素，如青霉素、氨基青霉素等。在该病例中，患者之前未接触过相关特定药物。
图片来源： 123RF
治疗
治疗可以选择外用或口服对念珠菌属有效的抗真菌药，如伏立康唑、酮康唑和伊曲康唑。此外，特比萘芬对近平滑念珠菌也有效。具体用药可以用抗真菌药物敏感性试验作参考。
在该病例中，给予患者口服特比萘芬（250毫克/天）配合外用盐酸特比萘芬乳膏治疗。
预后和随访
患者接受治疗3周后，症状有明显改善。
学习要点
接受免疫抑制治疗且病情未明显改善的患者，出现皮肤症状需要考虑是否感染了念珠菌。
早期真菌学检查（如KOH）可能有助于诊断，避免不必要的活检。
准确诊断致病真菌及其分型，对合理选择治疗方法、成功治愈真菌感染具有重要价值。给予患者局部使用类固醇药物，效果佳。
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题图来源：123RF
参考资料
[1] Chen R, Liu X, Yu Y, Shi Y. A woman with erythema and pustules. BMJ. 2022 May 5;377:e070355. doi: 10.1136/bmj-2022-070355. PMID: 35512796.
[2] 念珠菌病（侵袭性）. Retrieved May 13, 2022, from https://www.msdmanuals.cn/professional/infectious-diseases/fungi/candidiasis-invasive
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